جستجو:       جستجوی پیشرفته   
 سبد خرید شما خالیست !
شنبه, 8 شهریور, 1393  


  روش مراقبت از بیماران دیالیزی ، نگهداری صحیح از بیماران تحت دیالیز

هنگامی كه كلیه‌ها نتوانند نقش‌شان را برای تصفیه خون ، تنظیم الكترولیت‌ها، تعادل اسید و بازی و خروج مواد زائد و سمی ایفا كنند، افراد مجبور به دیالیز می‌شوند. مراقبت از بیماران تحت دیالیز، یك نگرانی شایع است.

اهداف مراقبت از این بیماران ، شامل اطمینان از دیالیز كافی، تغذیه كافی و مناسب، سالم نگه داشتن محل ورود به رگ‌ها (فیستول)، اصلاح كمبودهای هورمونی، به حداقل رساندن مدت بستری شدن و افزایش كیفیت زندگی و طول عمر است.

در این رابطه، دیالیز ناكافی (دوز ناكافی دیالیز)‌ ، نه‌تنها مدت زنده ماندن را كوتاه می‌كند، بلكه به سوءتغذیه، كم‌خونی، اختلالات كاركردی و بستری شدن مكرر می‌انجامد كه هزینه‌های پزشكی را نیز بالا می‌برد.

منظور از دوز كافی دیالیز، سه بار در هفته، به مدت 3.5 ساعت است و مفهوم میزان تصفیه اوره، حدود 188 میلی‌لیتر در دقیقه است.

همچنین از آنجا كه در 20 تا 40 درصد از بیماران تحت دیالیز، ‌در محل ورودی رگ‌ها ترومبوز و عفونت اتفاق می‌افتد، ایجاد محل مناسبی برای دسترسی به عروق توسط جراحی برای دیالیز كافی، ضروری است و به منظور محافظت از رگ‌های خونی برای سهولت رگ‌یابی باید از سوراخ كردن رگ‌ اجتناب شود، عفونت محل ورودی به رگ‌ها یك نگرانی بزرگ در بیماران تب‌دار است زیرا اغلب در ابتدای عفونت، علائم التهاب به صورت موضعی وجود ندارد. در این‌گونه بیماران ، نباید از مصرف آنتی‌بیوتیك‌ها خودداری شود.

شایع‌ترین عامل عفونت محل ورود ، استافیلوكوك اورئوس است و باید تا زمان دریافت نتایج كشت خون، آنتی‌بیوتیك‌های با طیف وسیع به بیماران داده شود.

در رابطه با تغذیه و تعادل مایعات در بیماران تحت دیالیز، باید گفت در ابتدای همودیالیز، بسیاری از بیماران دچار سوءتغذیه هستند، اگرچه هر بار كه دیالیز به طور كافی انجام شود، بیماران معمولا دوباره اشتهای لازم را به دست می‌آورند.

از آنجا كه سیستم همودیالیز ، كاتابولیك است (اسیدهای آمینه طی دیالیز از دست می‌روند)‌، دریافت پروتئین روزانه باید حداقل 1.5 گرم به ازای هر كیلوگرم از وزن بدن باشد.

همچنین دریافت نمك باید متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود و قرار دادن همه بیماران دیالیزی تحت یك رژیم ثابت با نمك، پتاسیم و پروتئین محدود، اشتباه است، چراكه بیماران با فشار خون پایین مزمن، ممكن است پیش از دیالیز، نیاز به افزایش دریافت نمك برای بالا بردن فشار خونشان داشته باشند تا از كم‌فشاری خطرناك خون حین دیالیز جلوگیری شود.

در مورد پتاسیم هیچ توجیه علمی برای محدودیت شدید آن در بیمارانی كه تحت دیالیز كافی هستند، وجود ندارد. علاوه بر این پتاسیم كل بدن در بیماران دیالیزی كاهش و ترشح پتاسیم كولونی آنها افزایش می‌یابد.

همچنین از آنجا كه ویتامین‌های محلول در آب ، قابل‌ دیالیز شدن هستند، باید جایگزین شوند. دریافت مایعات روزانه نیز باید نسبت به توده بدن باشد و میزان آن باید در هوای داغ (برای جبران آب از دست رفته به صورت عرق)‌ افزایش یابد.

در‌بیماران دیالیزی دریافت نمك باید متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود
و قرار دادن همه بیماران دیالیزی تحت یك رژیم ثابت با نمك، پتاسیم و پروتئین محدود اشتباه است

به طور كلی، بیماران تحت دیالیز دچار كم‌خونی ناشی از كمبود ارتیروپویتین هستند كه در بیشتر علائم ناشی از اورمی (افزایش اوره خون)‌، نقش دارد و اصلاح كم‌خونی با اریتروپویتین به بهبود این علائم منجر می‌شود.

همچنین از آنجا كه در بیماران با نارسایی كلیوی ، آزاد شدن آهن از سلول‌های رتیكولو آندوتلیال به مغز استخوان مختل می‌شود، دریافت متناوب آهن به صورت تزریقی برای به حداكثر رساندن پاسخ به اریتروپویتین توصیه می‌شود. هرچند استفاده از مقادیر زیاد این آهن، باید به علت اثرات كوتاه‌مدت و درازمدت آن، با احتیاط انجام شود.

از طرفی، بیماران تحت دیالیز نسبت به عفونت‌های ایجاد شده توسط پاتوژن‌های مختلف حساس هستند كه دلایل آن اختلال در فاگوسیتوز (بلع میكروارگانیسم‌ها توسط لوكوسیت‌ها یا گلبول‌های سفید)‌، كاهش عملكرد ناقص لنفوسیت‌های B و T و اختلال در عملكرد گیرنده ماكروفاژ 4 است.

همچنین در صورت وجود علائمی مانند كاهش وزن و بی‌اشتهایی بی‌دلیل، همراه با تب یا بدون تب در این بیماران، باید آزمایش‌های مربوط به سل انجام شود و در صورت تایید بیماری، داروهای مربوطه تجویز شود.

از لحاظ ایجاد مصونیت نیز لازم است همه بیماران تحت دیالیز، هر پاییز در برابر آنفلوآنزا و هر پنج سال در برابر ذات‌الریه واكسینه شوند و در صورت مصونیت نداشتن در برابر هپاتیت B، واكسن این بیماری را نیز (البته با دوز دو برابر حالت عادی)‌ در سه نوبت یك ماهه، دو ماهه و شش ماهه دریافت كنند. لازم به ذكر است سوءتغذیه یا دیالیز ناكافی ممكن است واكنش آنتی‌بادی‌ها را به واكسن تضعیف كند.

بیماران آلوده به ویروس هپاتیت B، باید به طور جداگانه و با یك دستگاه دیالیز اختصاصی، تحت دیالیز قرار گیرند. بروز بیماری‌هایی همچون اسكمیك قلبی (گرفتگی عروق)‌ و آنفاركتوس میوكاردیال به افزایش فشار خون بالا، چربی خون و هموسیستئین بالا نسبت داده می‌شود و افزایش آترواسكلروز و اختلال احتمالی در اكسیژن‌رسانی به میوكاردیوم، در بیماران مبتلا به بیماری كلیوی در مرحله نهایی، با افزایش سموم اوره‌ای آغاز می‌شود.

همچنین فاكتورهای خطر متغیری مانند سیگار كشیدن ، چاقی و عدم فعالیت فیزیكی نیز در این رابطه بی‌تاثیر نیست.

مصرف داروهای ضد آنژینال (ضد درد و اسپاسم)‌ در بیماری اسكمیك قلبی در بیماران تحت دیالیز، ممكن است بیماران را مستعد پایین رفتن فشار خون حین دیالیز كند.

در این بیماران اصلاح آسیب‌های كرونری در پیوند بای‌پس برای شریان كرونر، نتایج بهتری از آنژیوپلاستی نشان می‌دهد.

برای بیماران با نارسایی قلبی ناشی از پرخونی در قلب، استفاده از مواد ایمونو راكتیو شبه دی‌گوكسین با اتصالات پروتئینی در سرم بیماران تحت دیالیز، باید با دقت صورت گیرد، چراكه ممكن است باعث ایجاد مسمومیت در بیماران دیالیزی شود.

از مسائل شایع دیگر در این‌گونه بیماران، مشكلات گوارشی (گاستریت و دئودنیت)‌ است كه ممكن است با خونریزی قسمت‌های بالایی دستگاه گوارش با زخم‌های سطحی همراه باشد، همچنین هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه (در نتیجه تجمع فسفات و كمبود كلیستریول یا یك واكنش آسیب‌رسان نسبت به این ماده)‌ می‌تواند به استئیت فیبروزا و هیپوپلاستی استخوانی بینجامد.

چنانچه در وب‌سایت nephrotic Syndrome آمده درمان خاص این بیماری‌ها باید با داروهای مربوطه صورت گیرد.

مشكلات عصبی از جمله افسردگی نیز می‌تواند با اورمی مرتبط باشد و استفاده از داروهای ضد افسردگی مانند تری سایكلیك كاربامازپین یا كاسپایسین می‌تواند موثر واقع شود.

در مورد بیماران دیالیزی كه مبتلا به دیابت نیز هستند، كنترل مرتب قند خون ضروری است، زیرا بالا رفتن آن می‌تواند باعث افزایش شدید پتاسیم در خون شود یا اضافه وزن به همراه داشته باشد.

اگرچه به علت كاهش كاتابولیسم انسولین ، اكثر بیماران دیابتیك كه دیالیز می‌شوند، به انسولین كمتری از زمان پیش از دیالیز نیاز دارند.

به هر حال مراقبت پیشگیرانه دقیق از پا و چشم در این بیماران لازم است. گفتنی است كه چربی خون در این بیماران با كاهش مصرف چربی و قندهای ساده ، كاهش می‌یابد و اغلب نیازی به دارودرمانی نیست، ضمن این كه دیالیز با غشاهای مصنوعی یا درمان با اریتروپویتین نیز اثرات كاهش چربی را به دنبال دارد.

در این میان، برخی از بیماران با فشار خون بالا ، نیاز به درمان با داروهای ضد فشار خون دارند. چنانچه بیماران تحت دیالیز، نیاز به جراحی داشته باشند، باید پیش از جراحی یا هر روش تهاجمی، برای جلوگیری از ادم ریوی، اختلال در اكسیژن‌رسانی یا خونریزی اورمیك، دیالیز كافی را دریافت كنند.

بسته به نوع جراحی، باید از به كار بردن هپارین حین دیالیز پیش از جراحی، اجتناب شود یا به حداقل برسد. از مصرف مپریدین نیز باید به عنوان مسكن پس از عمل اجتناب شود، زیرا متابولیت‌های آن در بیماران مبتلا به نارسایی كلیوی تجمع می‌كند و ممكن است باعث سكته شود.

گفتنی است توانبخشی متمركز ، ورزش‌های فیزیكی و دیالیز فشرده ممكن است اختلالات كاركردی را بهبود بخشد. در این میان بیمارانی كه سلامت عمومی‌شان رضایتبخش است، باید از نظر پیوند كلیوی، مورد حمایت قرار گیرند.

آماده‌سازی برای پیوند ، شامل جدیدترین واكسن‌های اطمینان ، تست پوست برای بیماری سل و درمان مناسب در صورت لزوم، همچنین غربالگری ماهانه خون برای آنتی‌بادی‌ها در برابر گروهی از آنتی‌ژن‌ها و شناسایی و درمان بیماری اسكمیك قلبی است.

آنچه بیماران دیالیزی نباید بخورند

در مورد رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز ، باید گفت غذاهای غنی از پتاسیم مانند هندوانه (بخصوص برای بیماران مبتلا به سندرم نفروتیك)‌ مجاز نیست.

همچنین بیماران باید مصرف آب را نیز كنترل كنند، (بخصوص بیماران مبتلا به الیگوری یا آنوری كه دچار احتباس مایعات می‌شوند)‌ در صورت وجود تشنگی، می‌توانند با قرار دادن نعناع در دهانشان، تا حدودی به رفع تشنگی كمك كنند.

برای محاسبه میزان آب دریافتی در روز ، می‌توان میزان ادرار روزانه را اندازه‌گیری و یادداشت كرده سپس 500 میلی‌لیتر به آن حجم اضافه كرد.

در این رابطه، باید آب غذاهایی را كه خورده می‌شود (مانند فرنی و رشته‌فرنگی)‌ را هم در نظر گرفت. وزن بدن نیز هر روز اندازه‌گیری شود.

تغییر وزن‌ بین دو دیالیز باید 3 ـ 2 كیلوگرم باشد، به طوری كه افزایش وزن در یك بار دیالیز نیم‌ كیلوگرم، 2 بار در هفته یك كیلوگرم و 3 بار در هفته، یك و نیم كیلوگرم باشد.

از آنجا كه امكان ایجاد فیستول‌های شریانی وریدی در دست و پا زیاد است، باید از حمل وسایل سنگین و پوشیدن لباس‌های خیلی تنگ اجتناب كرد. باید محل فیستول را پاكیزه نگه داشت.

از كار بدنی سفت و سرما نیز دوری شود و داروهایی كه برای كلیه مضر هستند استفاده نشود. تاكنون تاثیر محافظتی جایگزین‌های استروژن در زنان یائسه، مكمل ویتامین E و مصرف روزانه آسپرین در بیماران همودیالیز در برابر بیماری‌های قلبی، عروقی مشخص نشده است.

چنانچه بیماران تحت دیالیز ، به بیماری ایدز نیز مبتلا باشند، باید تحت رژیم‌های دارویی ضد ویروس و دوزهای لازم از زید و ویودین، دیدانوزین و... قرار گیرند و روش‌های پیشگیری عمومی نیز باید اعمال شود.

منبع: جام جم آنلاین